Nom (*)

Prénom (*)

Date de naissance (au format jj/mm/aaaa) (*)

Courriel (*)

Numen (*)

Nom de l'établissement d'affectation 2018-2019 (*)

Ville (*)

Département (*) Indéfini(e) 16 - Charente 17 - Charente-Martime 79 - Deux-Sévres 86 - Vienne Autre

Département hors académie de Poitiers (précisez)

Code RNE (0000000X) (*)

Fonction (*) Indéfini(e) Directeur Enseignant Stagiaire

Motifs de la demande (*) Indéfini(e) Perte de poste Rapprochement de conjoint Reprise après interruption Agmentation de la quotité travaillée Impératif familial Convenance personnelle Autre (précisez)

Observations concernant le motif de la demande (transmettre le(s) justificatif(s))

Vœux 1 (*)

Code_1 (*)

Etablissement_1 (*)

Quotité demandée_1 (*)

Vœux 2

Code_2

Etablissement_2

Quotité demandée_2

Vœux 3

Code_3

Etablissement_3

Quotité demandée_3

Vœux 4

Code_4

Etablissement_4

Quotité demandée_4

Vœux 5

Code_5

Etablissement_5

Quotité demandée_5

Vœux 6

Code_6

Etablissement_6

Quotité demandée_6

Observations concernant mes vœux

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